مركز تحقيقات سلامت فراورده هاي گياهي و دامی
۱۳۹۷ يکشنبه ۳۱ تير
br ENGLISH
فرم خام پروپوزال

 

 

 

 

جمهوري اسلامي ايران

دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني مازندران

معاونت پژوهشي

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

پرسشنامة طرح تحقيقاتي

 

 

 

 

 

 

 

 

نام و نام خانوادگي :  

سازمان متبوع :

عنوان طرح :

تاريخ پيشنهاد :

 

 

 

 

 

 

 

 

............................................................................................................

نشاني : ساري- ميدان معلم- ساختمان شماره 2 دانشگاه- معاونت پژوهشي


راهنماي تكميل پرسشنامه:

خواهشمند است قبل از تكميل اين فرم نكات زير را بدقت مطالعه فرمائيد:

 

1-    فرم را پس از تكميل جهت بررسي و تصويب به معاونت پژوهشي وزارت بهداشت و درمان يا دانشگاه علوم پزشكي و يا سازمان تأمين كننده اعتبار ارسال نمائيد.

2-    در مواردي كه اجراي طرح مستلزم همكاري سازمان‌هاي ديگري باشد طرح دهنده بايستي قبلاً موافقت همكاري با سازمان‌هاي مربوطه را كسب نمايد.

3-    كليه طرح‌هايي كه به تصويب شوراي پژوهشي دانشگاه و يا سازمان تأمين كننده اعتبار مي‌رسد بر اساس قراردادي كه بين معاونت پژوهشي ذيربط و مجري طرح منعقد مي‌شود قابل اجرا خواهد بود و از تسهيلات علمي مالي و اداري مركز طرف قرارداد برخوردار خواهد بود.

4-    مجري طرح طبق قرارداد ملزم به ارائه گزارش پيشرفت كار در فواصل زماني تعيين شده در قرارداد مي‌باشد.

5-    چنانچه انجام طرح پژوهشي در مرحله‌اي از پيشرفت آن اعم از اينكه به نتيجه نهايي رسيده يا نرسيده باشد منجر به كشف، ثبت، اختراع و يا تحصيل حقوقي شود، مجري طرح طرف قرارداد موظف است مراتب را كتباً به سازمان ذيربط اطلاع دهد. حقوق فوق‌الذكر كه در اثر اجراي طرح تحقيقاتي ايجاد گرديده است طبق قرارداد متعلق به پژوهشگر يا سازمان و يا هر دو خواهد بود.

6-    در صورت تمايل مجري طرح به انتشار يا ارائه نتايج حاصله در داخل يا خارج از كشور لازم است قبلاً نظر موافق سازمان ذيربط را جلب نمايد. بديهي است كه ذكر حمايت مالي و همكاري سازمان ذيربط در انتشارات مذكور الزامي خواهد بود.

7-    چنانچه مجري در هر مرحله از اجراي طرح از ادامه آن منصرف گردد ضمن توضيح علت، بودجه و لوازم باقيمانده را بايستي به سازمان ذيربط مسترد نمايد.

8-    مجريان طرح حق‌الزحمه‌اي از محل اعتبار طرح پژوهشي به ميزان مقرر در جدول آئين‌نامة دفتر پژوهشي وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي از سوي سازمان ذيربط پرداخت خواهد شد.

9-    به پژوهشگراني كه طرح‌هاي آنان به تشخيص شوراي پژوهشي سازمان ذيربط از امتياز خاصي برخوردار باشد جوائزي از محل اعتبارات شوراي عالي پژوهش‌هاي كشور تعلق خواهد گرفت.

10-          رعايت مباني اصول اخلاق در پژوهش توسط شوراي پژوهشي دانشگاه يا مؤسسه ذيربط تأييد شده باشد.

11-          كليه تجهيزات و لوازم غيرمصرفي از محل اعتبار پژوهشي مركز تهيه مي‌شود پس از اجراي طرح بر طبق قرارداد به پژوهشگر سازمان متبوعه و يا مركز واگذار خواهد شد. در صورتي كه قراردادي در مورد تجهيزات و لوازم و مواد كه از محل اعتبار پژوهشي تهيه شده است بين پژوهشگر و سازمان ذيربط منعقد نشده باشد كليه تجهيزات و لوازم و مواد متعلق به سازمان ذيربط خواهد بود.

 


پرسشنامه طرح تحقيقاتي

قسمت اول- اطلاعات مربوط به مجري طرح و همكاران

 

1-1- نام و نام خانوادگي مجري طرح :



 

2-1- نشاني :                                                تلفن :

 

محل كار :                                              تلفن :

 

منزل :                           تلفن :

 

مطب :                             فاكس :  

 

3-1- شغل و سمت فعلي مجري طرح :

 

4-1- سازمان متبوع :

 

5-1- محل اجراي طرح :

 

6-1- درجات علمي و سوابق تحصيلي طرح دهنده (به ترتيب از ليسانس به بالا)

 

درجه تحصيلي

رشته تحصيلي و تخصصي

دانشگاه

كشور

سال دريافت

 

 

 

 

 

 


مشخصات همكاران:

رديف

نام و نام خانوادگي

شغل

درجه علمي

نوع همكاري

امضاي همكار

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8- فهرست آخرين طرح‌هاي تحقيقاتي مصوب و مقالات منتشر شده مجري طرح (حداكثر 3 طرح پژوهشي و 3 مقاله)

 

 


قسمت دوم- اطلاعات مربوط به طرح پژوهشي

 

 

1-2) عنوان طرح:

 

فارسي :

 

 

 

 

انگليسي : 

 

 

 

 

2-2- نوع طرح :       بنيادي £    كاربردي £

 

 

 

3-2- معرفي طرح و بيان مسأله :  )حداكثر 500 كلمه)

 

 


4-2- بررسي متون (Literature review) :

 

 


اهداف و فرضيات (OBJECTIVES & HYPOTHESIS)

 

 

هدف (اهداف) كلي طرح (General objectives) :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

هدف (اهداف) اختصاصي طرح (Specific Objectives) :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

فرضيات (يا سوالات تحقيق) :

1-

 

 

 

2-

 

 

 

3-

 


قسمت سوم- اطلاعات مربوط به روش اجراء طرح و انتخاب نمونه ...

 

1-3- طراحي تحقيق و روش اجرا (Design and Methodology) :

(لطفاً اطلاعات زير بطور دقيق نوشته شود):

] روش تحقيق و توجيه آن، خصوصيات دقيق نمونه (جامعه آماري, تعداد نمونه, معيارهاي ورود و خروج ...)و تجزيه و تحليل آماري، تعريف گروه شاهد، مكان اجراي تحقيق، معرفي پرسشنامه يا فرم اطلاعاتي* و روايي و پايايي‌ آن، ابزار با ذكر جزئيات، كيت‌ها و مواد مصرفي كليدي با ذكر مشخصات، داروها و دارونماها, شرح مداخله و روش انجام كار و ... [

 

 

 

 


2-3- جدول متغيرها

رديف

نام متغير

نقش متغير

مقياس

واحد

ابزارسنجش

نوع رفتار با متغير مداخله‌گر

مستقل

وابسته

زمينه‌اي

مداخله‌گر

كمي

كيفي

ناديده

گرفتن

ثبت

كردن

حذف

كردن

مشابه‌سازي

كردن

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

16

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

17

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

18

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

22

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

26

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

28

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


3-3- تعريف واژه‌ها (تعريف عملياتي) :

 

 

 


4-3-  ملاحظات اخلاقي (Ethical Consideration) :

(حتي‌الامكان بطور مستند و با ذكر منابع بي‌خطر بودن تحقيق براي موارد انساني توجيه شود)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5-3- جدول زماني مراحل اجراء طرح پس از تصويب (Guntt Chart) :

رديف

شرح هر يك از فعاليتهاي اجرائي طرح به تفكيك

سال اجرا

زمان اجرا

ماه1

ماه2

ماه3

ماه4

ماه5

ماه6

ماه7

ماه8

ماه9

ماه10

ماه11

ماه12

ماه13

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


فصل چهارم- اطلاعات مربوط به هزينه ها

1-4- آيا براي اين طرح از سازمانهاي ديگر نيز درخواست اعتبار شده است؟ بلي ¨ خير ¨

در صورت مثبت بودن جواب لطفاً نام سازمان و نتيجه حاصل را ذكر فرمائيد.

 

 

2-4- هزينه پرسنلي با ذكر مشخصات كامل و ميزان اشتغال هر يك و حق الزحمه آنها :

رديف

نوع فعاليت (فعاليت پس از تصويب طرح مورد است)

انجام

دهنده*

كل ساعات

كار براي طرح

حق الزحمه

در ساعت

جمع(ريال)

1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

جمع هزينه هاي تخميني

 

 

* در صورتي كه تعداد افراد انجام دهندة هر فعاليت بيش از يك نفر هستند در اين قسمت اسامي افراد نوشته شود:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3-4- هزينه آزمايشات و خدمات تخصصي كه توسط ديگر مؤسسات صورت مي گيرد :

موضوع آزمايش يا خدمات تخصصي

مركز سرويس دهنده

تعداد كل دفعات

هزينه براي هر دفعه

جمع (ريال)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع هزينه هاي آزمايشات و خدمات تخصصي

 

 


3-4- فهرست وسايل و موادي كه بايد از اعتبار اين طرح از داخل يا خارج كشور خريداري شود :

نام دستگاه يا مواد

شركت سازنده

و يا فروشنده

كشور

مصرفي يا

غيرمصرفي

آيا در ايران

موجود است؟

تعداد لازم

قيمت واحد

قيمت كل

تاييد كارشناس طرح

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

جمع هزينه هاي وسايل و مواد

 

 

 

 


4-4- هزينه هاي ديگر :

الف- هزينه هاي تكثير اوراق پرسشنامه ها : .. ................................................ ريال

ب- هزينه هاي تكثير نشريات و كتب مورد لزوم : ......................................... ريال

ج- هزينه تايپ و صحافي (گزارش پاياني) : ................................................. ريال

ج- ساير هزينه ها ( با ذكر مورد) : ................................................................ ريال

 

7-4- جمع هزينه هاي طرح :

الف- جمع هزينه هاي پرسنلي

 ريال

ب- جمع هزينه هاي آزمايشات و خدمات تخصصي

ريال

پ- جمع هزينه هاي وسايل

ريال

ت- جمع هزينه هاي مسافرت

ريال

ث- جمع هزينه هاي ديگر

ريال

ج- جمع كل

 ريال

 

8-4- مبلغي كه از منابع ديگر كمك خواهد شد و نحوه مصرف آن :

 

 

 

 

 

9-4- باقيمانده هزينه‌هاي طرح كه تأمين آن درخواست ميشود :

 

 

 

 

صحت مطالب مندرج در پرسشنامه را تأييد مي نمائيم.

محل امضاي مجري طرح :                            محل امضاي معاون پژوهشي :


منابع و مأخذ (Referenses) :

 


معاونت پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني استان مازندران

چكيده اي از طرح تحقيقاتي

 

 

عنوان طرح:

 

 

كليد واژه ها :

 

 

Key words:

 

 

نام مجري/ مجريان

 

رشته :

 

گروه آموزشي:

 

 

1- ضرورت اجراي طرح را به صورت خلاصه شرح دهيد : (حداكثر 50 كلمه)

 

 

 

2- اهداف كلي طرح:

 

 

 

3- اهداف اختصاصي:

 

 

 

4- سوالات پژوهشي يا فرضيات

 

 

5- روش اجرا و شيوه هاي تجزيه و تحليل يافته ها به صورت خلاصه: (حداكثر 150 كلمه)

 



* در صورتي كه براي گردآوري داده‌ها از پرسشنامه يا فرم اطلاعاتي استفاده مي‌كنيد، يك نسخه از آن ضميمه شود.

 
 
 
1397/02/30
امتیازدهی
میانگین امتیازها:0 تعداد کل امتیازها:0
مشاهده نظرات (تعداد نظرات 0)
ارسال نظرات
نام  
آدرس پست الکترونیکی شما    
شماره تلفن
توضیحات  
تغییر کد امنیتی  
کد امنیت  
 
Powered by DorsaPortal